| ふりがな 氏名 |
. | メーカー系クラブカード No ↓ | |||||
| . | Ｋ.Ｈ.Ｙ.Ｓ Ｎｏ | ||||||
| 生年月日(年齢、性別) | Ｓ，Ｈ 年 月 日 | 才 | 女, 男 | ||||
| 血液型 | Ａ Ｂ Ｏ ＡＢ 型 | ||||||
| ＴＥＬ、携帯 職業 | 電話 | 携帯 | 職業 | ||||
| 〒 | 参加クラス 初級 中級 | ||||||
| 住所 | . | ||||||
| 免許の種類 | 原付 普二(小型) 普二(中型) 大型二輪 普通 大型 | ||||||
| バイク暦 | ６ヶ月未満 １年未満 ２年未満 ３年未満 ５年未満 ５年以上 | ||||||
| 参加車両 | メーカー Ｋ Ｈ Ｙ Ｓ | . | ＣＣ | ||||
| 参加のきっかけ | インターネット 友達 雑誌 その他（ ） | ||||||
| 受付販売店名 | . | ||||||
| 所有バイク名 | . | サーキット走行回数. | 回. | ||||
| 昼食 | 弁当を申し込む 弁当はいらない | ||||||
| 誓約書 私は,サーキットライディングスクール参加にあたって、 主催者の指示に従います、受講中に発生した事故、転倒 等で被った損害、傷害について一切主催者側へ損害賠 償を請求しない事を誓約します。 平成 年 月 日 参加者氏名 親権者氏名(未成年の場合記入,捺印) 印 印 |
| 領収書兼参加受領書 平成 年 月 日 サーキットライディングスクール 参加費 参加者名 円 弁当申し込み ７００円 領収日 平成 年 月 日 受領販売店名 印 当日は必ずこの用紙をお持ちください |